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      1. 四十歲買(mǎi)什么保險好?

        66塊錢(qián)的意外險,600塊的祛疤膏也能賠?

        時(shí)間:2021-08-17 10:14:34

        01 /

        理賠簡(jiǎn)報

        投保產(chǎn)品:平安產(chǎn)險小頑童少兒意外險

        投 保 人 :彭女士

        投保時(shí)間:2021年1月29日

        出險時(shí)間:2021年6月1日

        報案時(shí)間:2020年6月4日

        繳納保費:66元;

        理賠金額:1323元

        02 /

        理賠詳情

        • 時(shí)間軸

        2021年1月29日——投保

        彭女士通過(guò)多保魚(yú)保險經(jīng)紀平臺,為自己一歲多的寶寶投保了一份少兒意外險——平安產(chǎn)險小頑童少兒意外險,價(jià)格:66元/年(基礎版)。

        保障內容主要有:

        意外身故:20萬(wàn);

        意外傷殘:20萬(wàn),按照傷殘等級理賠;

        意外醫療:額度1萬(wàn)/年,含門(mén)診住院,0免賠額,100%報銷(xiāo),不限社保用藥;

        燙傷意外醫療:額度1萬(wàn)/年,含門(mén)診住院,0免賠額,100%報銷(xiāo),不限社保用藥;

        醫院限制:二級及以上公立醫院普通部;

        2021年6月1日——出險

        2020年6月1日,彭女士的孩子在家玩耍時(shí)不小心摔倒,磕破了額頭,導致流血不止。彭女士發(fā)現后第一時(shí)間將孩子帶到醫院治療。

        所幸的是,孩子只是皮外傷,其他地方?jīng)]有受傷。額頭處磕破了,醫生為小朋友進(jìn)行了縫針處理。

        2021年6月4日——聯(lián)系我們

        孩子出險后的第三天,彭女士聯(lián)系到我們多保魚(yú)的理賠老師,理賠老師了解了彭女士孩子的出險過(guò)程之后,詳細告知了彭女士的理賠流程以及理賠所需的材料。并且告知彭女士,如果理賠過(guò)程中有任何疑問(wèn),都可以和我們聯(lián)系。

        • 理賠爭議

        6月22日,彭女士聯(lián)系到我們,表示收到了平安產(chǎn)險支付的723元意外報銷(xiāo)費用,理賠金已經(jīng)到賬。

        但是彭女士表示,給孩子買(mǎi)的祛疤膏保險公司卻沒(méi)有賠付,祛疤膏大概花了600多元。

        • 祛疤膏為什么不賠?

        保險公司表示:祛疤膏本身是符合意外險報銷(xiāo)范疇的,如果彭女士的祛疤膏是在對應醫院(公立二級及以上醫院)購買(mǎi)的,是可以申請理賠的。但是如果不符合保險合同條款的機構規定,則可能無(wú)法正常賠付。

        彭女士提交的材料顯示,祛疤膏是非公立醫院出具的增值稅發(fā)票,意味著(zhù)祛疤膏不是在醫院開(kāi)具的。因此不能理賠。

        彭女士表示,這是因為這個(gè)產(chǎn)品醫院沒(méi)有,只能去藥店買(mǎi)。

        祛疤膏開(kāi)的發(fā)票雖然不是醫院的,但是祛疤膏確實(shí)是醫生建議開(kāi)具的,是按照醫生的要求去治療,醫生在病歷本上也有注明。彭女士認為保險公司不報銷(xiāo)的行為不合理。

        我們認為,彭女士確實(shí)是按照醫生的要求遵循醫囑,而且這款產(chǎn)品醫院確實(shí)沒(méi)有。如果客戶(hù)知道這種情況,肯定也不會(huì )去外面藥店購買(mǎi)。

        7月2日,彭女士在我們的協(xié)助之下,順利拿到600多元通融賠付的祛疤膏費用。

        2021年7月2日——理賠到賬

        理賠款:1323元=723元報銷(xiāo)費用(無(wú)社保、0免賠)+600元祛疤膏費用

        • 理賠目擊

        66塊錢(qián)的意外險,600塊的祛疤膏也能賠?

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        66塊錢(qián)的意外險,600塊的祛疤膏也能賠?

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        案例分析

        很多人會(huì )說(shuō),祛疤膏是不是屬于美容這塊的?意外醫療肯定不能報銷(xiāo)。

        很多包含有意外醫療保障責任的產(chǎn)品條款里,確實(shí)會(huì )明確提到美容費用是不報的。

        彭女士給孩子買(mǎi)的這款保險之所以可以報銷(xiāo)祛疤膏,主要原因在于這款產(chǎn)品規定:被保險人因意外傷害在二級或二級以上公立醫院治療(含門(mén)診及住院),產(chǎn)生的合理且必要的醫療費用,不受社保藥品目錄限制,都可以報銷(xiāo)。

        而這個(gè)“合理且必須”其實(shí)解釋權最終是在醫生手上,也就是醫生決定這個(gè)藥是治療所需的,那就是合理且必須。

        保險公司之所以一開(kāi)始不報銷(xiāo),主要原因在于彭女士配的祛疤膏不是在合同約定的二級醫院配置的,而是在藥店配置的。

        雖然,經(jīng)過(guò)我們和保險公司的協(xié)商,保險公司最終理賠給了彭女士。但是究其原因,保魚(yú)君認為主要是因為:一方面,這個(gè)祛疤膏確實(shí)是醫生建議買(mǎi)的,而且醫院確實(shí)沒(méi)有,客戶(hù)不知道這個(gè)情況購買(mǎi)無(wú)法理賠;另一方面,報銷(xiāo)金額不大,也就相對來(lái)說(shuō)容易通融賠付。

        當然,我們在購買(mǎi)意外險時(shí)還是有很多需要注意地方。

        • 意外險只賠意外身故、意外傷殘嗎?

        對于意外險,很多人都有這樣的誤解,以為意外險一定要到非死即傷才能賠,其實(shí)不然。意外險除了意外身故和傷殘保障外,還有一個(gè)往往會(huì )被我們忽略的意外醫療保障。下面我們就分別來(lái)聊一聊。

        意外身故保障:主要是保障因意外導致的身故,直接賠付基本保額;

        意外傷殘保障:因意外導致的傷殘,會(huì )根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘項目(一共有10個(gè)等級)評定結果,按照所對應的給付比例乘以基本保額給付傷殘保險金。

        意外醫療保障:主要保障因意外事故導致的醫療費用。

        我們給意外醫療舉個(gè)例子:

        小張同學(xué)踢球不幸摔傷小腿,導致骨折了。去醫院接受住院治療,期間產(chǎn)生的住院費、手術(shù)費一共花了1萬(wàn)多,這筆錢(qián),意外傷殘和意外身故都賠不了,但是可以通過(guò)意外醫療來(lái)報銷(xiāo)部分,從而挽回部分損失。

        • 孩子和老人的意外險,意外醫療更重要!

        孩子活潑好動(dòng),風(fēng)險無(wú)處不在。但是,從發(fā)生的概率來(lái)說(shuō),小孩子更容易遭遇一些傷害比較輕微的意外。

        比如小磕小碰,貓爪狗咬傷等。這類(lèi)意外傷害通常通過(guò)門(mén)診或者住院就能治愈。

        而對于老人而言,由于身體各項機能下降,行動(dòng)沒(méi)有從前靈活,遭遇意外的可能性也大大提高。特別是骨折、摔傷或者是洗澡時(shí)滑倒等常見(jiàn)意外。

        而意外險中這些“小意外”,能賠的只有意外醫療!

        因此,對于老人和孩子來(lái)說(shuō),意外醫療顯得更加重要!有的意外險還有骨折津貼,買(mǎi)一份每年幾十塊,還有意外醫療費用,不限制社保報銷(xiāo)范圍,非常實(shí)用。

        • 意外醫療理賠注意事項

        意外醫療是最容易理賠的,畢竟額度不高,有時(shí)候保險公司甚至不調查就直接報銷(xiāo)了。但是為了順利理賠,有些問(wèn)題我們還是需要重視的!

        1、報案時(shí)間

        事故發(fā)生后,必須在規定的時(shí)間報案。如果超過(guò)了報案時(shí)間,保險公司可能因此拒賠。比如保險公司認為超過(guò)理賠時(shí)間,事故原因無(wú)法調查清楚,因此拒賠。

        所以,發(fā)生意外事故,一定要第一時(shí)間打保險公司電話(huà)報案。

        2、報銷(xiāo)范圍和免賠額

        意外醫療的報銷(xiāo)范圍有兩種:社保范圍內報銷(xiāo)和不限社保。不限社保的報銷(xiāo)范圍會(huì )遠遠大于社保范圍內的。

        比如案例中的彭女士,如果購買(mǎi)的意外險只報銷(xiāo)社保范圍內的,可能報銷(xiāo)額度會(huì )大打折扣。

        至于免賠額,肯定是越少越好,這個(gè)保魚(yú)君不在這里細說(shuō)。

        3、醫院選擇

        對于就醫醫院,一般意外險都會(huì )要求必須是二級及二級以上的公立醫院,如果就醫醫院達不到這種要求,那就無(wú)法報銷(xiāo)。

        我們在選擇意外險時(shí),最好看清楚產(chǎn)品對醫院的規定,這樣才不會(huì )因為醫院?jiǎn)?wèn)題導致無(wú)法理賠。

        4、發(fā)票

        意外醫療是報銷(xiāo)型的,報銷(xiāo)時(shí)必須提供發(fā)票。所以如果你是用手機支付的,必須補開(kāi)發(fā)票,沒(méi)有發(fā)票就無(wú)法報銷(xiāo)。

        • 結語(yǔ)

        很多人認為,意外險一年保費才幾十上百塊,閉眼買(mǎi)就行了,其實(shí),買(mǎi)意外險的門(mén)道也很多。如果買(mǎi)錯了,最糟糕的后果就是影響后續理賠。

        比如孩子和老人的意外險就應該看重意外醫療保障,成人的話(huà)可以著(zhù)重于傷殘身故保障。我們要結合實(shí)際按需投保。

        所以建議大家在購買(mǎi)前,認真咨詢(xún)一下專(zhuān)業(yè)、靠譜的保險營(yíng)銷(xiāo)員,后續服務(wù)也是不能少的!

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