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      1. 四十歲買(mǎi)什么保險好?

        理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

        時(shí)間:2021-06-08 10:11:18

        最近,有朋友問(wèn)我這樣一個(gè)問(wèn)題:

        理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

        “體檢查出異常,不告訴保險公司,保險公司能查到嗎?”其實(shí)這個(gè)問(wèn)題真的非常典型,體檢報告里的一些異常指標、門(mén)診檢查、用藥記錄……保險公司都能查到?

        如果都能查到,是不是都要告訴保險公司呢?這些還真不是小問(wèn)題,你的無(wú)心之過(guò)可能給理賠留下巨大隱患。

        • 保險公司為什么要調查?
        • 所有理賠都會(huì )“被調查”?
        • 保險公司真的啥都能查到?
        • 注意這幾點(diǎn)理賠不留隱患!

        01 /

        保險公司為什么要調查?

        估計很多朋友想不明白:“既然都同意讓我買(mǎi)這份保險了,怎么到了出事理賠的時(shí)候又來(lái)調查我?是不是就是不想賠?少賠一點(diǎn),保險公司就多賺一點(diǎn)?”

        買(mǎi)的時(shí)候不查,賠的時(shí)候查個(gè)底朝天,保險公司也太狠了?

        其實(shí),這里面不是我們想的這樣,保險公司做“理賠調查”主要有這么幾個(gè)原因:

        1)排除“逆選擇”和“道德風(fēng)險”

        理賠調查的目的不是為了簡(jiǎn)單“拒賠”,我隨便找了2020年10家保險公司的理賠數據:

        理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

        盡管賠付金額規模有大有小,但整體獲賠率都在98%以上,而且理賠速度也非???,不超過(guò)2天。

        在設計一款產(chǎn)品的時(shí)候,精算師們早就根據出險概率算好了“理賠成本”,這部分成本最終會(huì )分攤到我們每個(gè)人的保費里。

        所以,要賠出去多少錢(qián)保險公司大概心里是“有數”的,對于這部分既定的成本,保險公司不會(huì )惜賠,更不會(huì )為了想少賠點(diǎn)故意刁難咱們。

        理賠調查主要是為了排除掉兩類(lèi)人:不符合投保條件&不符合理賠條件的人。這兩類(lèi)人原本就不在“預算成本”內,如果放開(kāi)口子去賠,恐怕這款產(chǎn)品不久就要賠穿,保險公司再有實(shí)力也經(jīng)不起這樣折騰……

        2)不符合投保條件,為什么投保前不排查?

        前面咱們說(shuō)了理賠調查,有一個(gè)目的是為了排除掉“原本就不符合投保條件的人”,估計大家就納悶了,不符合投保條件,為啥還讓投保呢?投保前怎么不排查?

        這就要說(shuō)到保險里的“最大誠信原則”了。

        “最大誠信原則”最早來(lái)源英國《1906年海上保險法》:“海上保險合同是建立在最大誠信原則基礎上的契約,如果任何一方不遵守最大誠信原則,他方可以宣告契約無(wú)效。”

        我國《保險法》也有規定:“保險活動(dòng)當事人行使權利、履行義務(wù)應當遵循誠實(shí)信用原則。”

        翻譯一下就是,我們在投保的時(shí)候要遵循誠信原則,如實(shí)告知相關(guān)信息,如果投保人沒(méi)有如實(shí)告知,違反了最大誠信原則,那么保險公司是有權宣告合同無(wú)效的,也就是不予理賠。

        所以,這也是保險公司不用事前調查的原因之一,你說(shuō)你符合投保條件,保險公司就選擇相信你,因為有最大誠信原則的約束在。

        而到了真正出險的時(shí)候,如果有一些蛛絲馬跡讓保險公司覺(jué)得你這個(gè)案子有問(wèn)題,那就要化身福爾摩斯去查了。

        而且實(shí)事也是騙保事件層出不窮,保險誠信并不樂(lè )觀(guān)。曾經(jīng)就有業(yè)內人士說(shuō)過(guò),為什么香港一些保險會(huì )更便宜?因為他們的誠信成本低很多。

        02 /

        所有理賠都會(huì )“被調查”?

        那是不是所有申請的理賠,保險公司都會(huì )去查呢?答案是,并不是!

        正常的理賠流程一般有這么4步:相關(guān)資格人報案——提交理賠資料——保險公司審核——出具理賠結論。

        理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

        保險公司的“核賠”崗有兩塊:一塊是審核,一塊是查勘。在審核環(huán)節,如果客戶(hù)提供的資料各方面都沒(méi)啥問(wèn)題,也屬于保險責任,就直接賠付了;如果判斷不屬于保險責任,就直接拒賠。

        而如果被審核人員發(fā)現了一些“蛛絲馬跡”,那就要啟動(dòng)“調查”環(huán)節了,也就是要進(jìn)行查勘。

        • 一般有這些情況的理賠案件,都逃不出被調查的命運:

        ①理賠金額太大:幾千、幾萬(wàn)的小額理賠,保險公司沒(méi)必要費人力物力去調查,大額的理賠勢必會(huì )慎重;

        ②短期內出險:投保一兩年內就出險,或者剛過(guò)了等待期就出險,預謀性太強,保險公司肯定要調查;

        ③保險事故存在疑點(diǎn),需要現場(chǎng)取證:一般常見(jiàn)于意外險、壽險等,比如非正常死亡,有騙保嫌疑;

        ④提交的理賠資料有偽造嫌疑的:比如資料存在涂改、模糊不清等跡象,又不能補充完整清晰的資料,會(huì )被認為存在偽造嫌棄,保險公司也會(huì )查;

        ⑤提交的資料里有既往癥、先天性疾病等線(xiàn)索:如果涉及到既往癥和先天性疾病,很多健康險產(chǎn)品是不賠的,那就要調查清楚;

        ⑥核賠人員的第六感:這個(gè)東西就跟女人的第六感一樣神奇,有時(shí)候說(shuō)不上哪里有問(wèn)題,但就感覺(jué)不對勁,而且往往這種職業(yè)敏感度還很準。

        一旦被確定為要調查的案子,那么保險公司就會(huì )動(dòng)用各種資源、無(wú)所不用其極來(lái)找證據。

        這時(shí)候就需要保險查勘員出馬了,除了直接能調取的調閱醫療記錄外,還需要去醫院、體檢機構、工作單位、醫保局等地方核實(shí)實(shí)際情況;根據調查需要還會(huì )走訪(fǎng)投/被保人的單位,向單位同事、人力資源部門(mén)了解相關(guān)情況,也會(huì )面訪(fǎng)保險當事人,當面詢(xún)問(wèn)一些情況。

        如果遇到復雜的案件,保險公司還會(huì )委托第三方調查機構來(lái)調查,他們的調查能力和調查手段就更加“恐怖”了,關(guān)鍵時(shí)刻甚至會(huì )尋求公安的配合。

        總之,不要小看保險公司的“偵查”能力。

        03 /

        保險公司真的啥都能查到?

        說(shuō)了那么多,保險公司到底會(huì )調查我們哪些情況呢?主要是這些:

        理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

        可以看到,有些內容是比較容易查到的,比如醫??ㄓ涗?、理賠記錄,只要留下了記錄,那只要調取相關(guān)記錄,就一清二楚了。

        那你可能好奇,難道這些不屬于個(gè)人隱私嗎?保險公司這樣做不違法嗎?還真就是合理合法的,并且還得到了你的“授權”。

        這個(gè)授權一般在《投保須知》里,比如復星聯(lián)合重疾險產(chǎn)品的授權內容:

        理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

        “投保人、被保人、受益人的全部信息,包括但不限于投保、承保、理賠、醫療信息。任何注冊醫師、醫院診所、保險公司等都可以提供相關(guān)資料。”

        所以,只要保險公司想查,你的任何信息保險公司都可以查,那是不是都能查到呢?咱們一個(gè)個(gè)來(lái)說(shuō):

        理賠內幕揭秘!我們的身體情況保險公司都能查到?

        前面咱們說(shuō)過(guò),一些確定留下記錄的信息,比如醫??ㄊ褂糜涗?、異常承保記錄、理賠記錄,是很好查的。

        我們重點(diǎn)來(lái)看看病歷和體檢報告:

        1)病歷

        我們的病歷,保險公司能查到嗎?答案是,電子病歷能查到,紙質(zhì)病歷不一定。

        根據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》規定——原則上醫院只保管住院病歷,門(mén)診病歷由患者自行保管。門(mén)診病歷最低保存時(shí)間是15年;住院病歷最低保存時(shí)間是30年。

        不過(guò)現在很多城市,不管門(mén)診還是住院,都已經(jīng)施行電子病歷了。

        2)體檢報告

        其實(shí)這個(gè)是大家最關(guān)心的,體檢報告的記錄到底能不能查到?

        如果是在公立醫院體檢,需提交個(gè)人身份證等相關(guān)信息,會(huì )留下記錄,是一定能查到的。

        而如果是在私立體檢機構,答案是不一定!

        一般情況下,大部分的保險公司本身就會(huì )和私立醫院或體檢機構有合作關(guān)系,所以要想查到一份體檢報告并不難。但如果是私人體檢機構,就不一定了。

        不過(guò),如果是保險公司有心要查你,那就不好說(shuō)了。

        04 /

        注意這幾點(diǎn),理賠不留隱患

        盡管保險公司有權調查我們,但調查也是有“時(shí)效”的,并不是可以無(wú)休止地查下去,直到查出證據為止。

        《保險法》第二十三條規定:保險人收到理賠請求后,要在30日內作出核定;對屬于保險責任的,要在達成賠付協(xié)議10日內支付理賠金。

        也就是說(shuō),無(wú)論調查結果如何,必須在30天內給一個(gè)結論,故意拖著(zhù)不賠,這種情況是不會(huì )出現的。

        所以,理賠調查看似是保險公司掌握主動(dòng)權,但其實(shí)在某種程度上保險公司處于“弱勢地位”。除了“30日調查時(shí)效”外,保險法里還有一條對消費者極為有利的條款——“兩年不可抗辯”。

        簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是,保險合同成立兩年后,保險公司不能解除合同,即使“不符合理賠要求”也要賠。但“兩年不可抗辯”盡管是保護消費者的,但也不是無(wú)腦護,大家不要鉆空子。

        其實(shí),保險拒賠無(wú)非三種情況:

        ①未如實(shí)告知

        ②帶病投保

        ③屬于免責條款

        相應地,我們只要做好這幾點(diǎn)就完全不用擔心理賠:

        1)一定要做好健康告知

        健康告知的原則是“有限告知”。就是說(shuō),保險公司問(wèn)到的情況如實(shí)回答,但是沒(méi)有問(wèn)到的情況不用特意交代。

        如果身體有些小毛病,或者體檢有些小異常,建議不要自己貿然去做健康告知,建議尋找專(zhuān)業(yè)人士協(xié)助,萬(wàn)一留下拒保記錄就麻煩了。

        2)醫??ú灰饨杷耸褂?/span>

        外借醫??ńo他人掛號就診、住院、體檢等等,相關(guān)記錄都會(huì )被視為醫??ǔ钟腥说纳眢w情況,到時(shí)候就麻煩了。

        但如果是醫??ㄓ囝~家庭共濟,那么只要開(kāi)通了這個(gè)功能,并且當地政策是支持的,那是不影響的共濟的只是余額,記錄還是在使用人名下)。

        3)注意病情描述、病歷信息

        不要為了讓醫生盡快安排住院/手術(shù),就夸大描述病情,或者虛構一些沒(méi)有的既往病史,一旦被留存在病歷里,就是給自己找麻煩了,客觀(guān)描述病情就可以了。

        最后,如果真的被拒賠了,也并不是沒(méi)有轉機的!

        如果確實(shí)覺(jué)得自己沒(méi)啥問(wèn)題,保險公司應該賠,那即使真的被拒賠了,也可以聯(lián)系專(zhuān)業(yè)的保險顧問(wèn)協(xié)助你據理力爭,實(shí)在不行,最后咱們還可以通過(guò)法律手段來(lái)維護自己的合法權益。

        而且一旦“對簿公堂”,舉證責任一般會(huì )落到保險公司上,保險公司反而是“弱勢群體”。大部分案件,最終都會(huì )做出有利于消費者的判決。

        • 最后的總結:

        理賠調查并不可怕,只要咱們做好“如實(shí)告知”,完全不用擔心會(huì )別拒賠。

        但是買(mǎi)保險確實(shí)是個(gè)復雜又專(zhuān)業(yè)的事,再三強調,不要自己貿然去投保,建議大家找專(zhuān)業(yè)的保險顧問(wèn)協(xié)助。

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